Registrace údajů nového sportovce

Pokud u nás budete vyšetřeni poprvé, vyplňte prosím registrační formulář níže.

FORMULÁŘ ZATÍM NEPOUŽÍVEJTE – STRÁNKY VE VÝVOJI !!!

Osobní údaje

Příjmení *

Jméno *

Datum narození *

Trvalé bydliště *

E-mail *

Telefon

Sportovní údaje

Sport *

Klub / oddíl

Požadované vyšetření *

Lékařský posudek

Požadujete lékařský posudek o zdravotní způsobilosti?

Typ posudku

Účel posudku

Druh prohlídky

Zákonný zástupce

Vyplňte pouze pokud je sportovci méně než 18 let v den vyšetření.

Jméno a příjmení zákonného zástupce

Zdravotní anamnéza

Vyplňte stručně. Podrobnosti upřesníme při vyšetření.

Rodinná anamnéza
Kardiovaskulární onemocnění v rodině, náhlá úmrtí do 50 let, diabetes apod.

Alergie

Pravidelně užívané léky

Prodělaná zranění a operace

Souhlas se zpracováním údajů

Souhlasím se zpracováním osobních a zdravotních údajů pro účely sportovního lékařského vyšetření v souladu s nařízením GDPR (EU) 2016/679 a zákonem č. 110/2019 Sb. o zpracování osobních údajů. Údaje budou použity výhradně pro přípravu dokumentace k vyšetření a budou uchovány po dobu nezbytně nutnou.